Nyheter

Fråga: Noradrenalin är ett läkemedel med hög tillgänglighet som administreras intravenöst (IV) som en kontinuerlig infusion. Det är en vasopressor som vanligtvis titreras för att upprätthålla adekvat blodtryck och målorganperfusion hos kritiskt sjuka vuxna och barn med svår hypotoni eller chock som kvarstår trots adekvat vätskeersättning. Även mindre fel i titrering eller dosering, samt förseningar i behandlingen, kan leda till farliga biverkningar. Multicenter Health System skickade nyligen ISMP resultaten av en gemensam orsaksanalys (CCA) för 106 noradrenalinfel som inträffade under 2020 och 2021. Genom att utforska flera händelser med CCA kan organisationer samla in vanliga grundorsaker och systemsårbarheter. Data från organisationens rapporteringsprogram och smarta infusionspumpar användes för att identifiera potentiella fel.
ISMP mottog 16 noradrenalinrelaterade rapporter under 2020 och 2021 genom ISMP:s nationella program för rapportering av läkemedelsfel (ISMP MERP). Ungefär en tredjedel av dessa rapporter handlade om faror i samband med liknande namn, etiketter eller förpackningar, men inga fel rapporterades faktiskt. Vi har publicerat rapporter om sju patientfel gällande noradrenalin: fyra doseringsfel (16 april 2020; 26 augusti 2021; 24 februari 2022); ett fel gällande felaktig koncentration; ett fel gällande felaktig titrering av läkemedlet; oavsiktligt avbrott i noradrenalininfusion. Alla 16 ISMP-rapporter lades till i CCA:s multicenterhälsosystem (n=106) och de sammanslagna resultaten (N=122) för varje steg i läkemedelsanvändningsprocessen visas nedan. Det rapporterade felet inkluderas för att ge ett exempel på några vanliga orsaker.
Förskriv. Vi har identifierat flera orsaksfaktorer som är förknippade med förskrivningsfel, inklusive onödig användning av orala kommandon, förskrivning av noradrenalin utan användning av kommandouppsättningar och oklara eller osäkra mål och/eller titreringsparametrar (särskilt om kommandouppsättningar inte används). Ibland är de förskrivna titreringsparametrarna för strikta eller opraktiska (t.ex. de förskrivna stegen är för stora), vilket gör det svårt för sjuksköterskor att följa anvisningarna vid övervakning av en patients blodtryck. I andra fall kan läkare förskriva viktbaserade eller icke-viktbaserade doser, men detta kan ibland förväxlas. Denna färdiga förskrivning ökar sannolikheten för att läkare i senare led gör misstag, inklusive pumpprogrammeringsfel, eftersom två doseringsalternativ finns tillgängliga i pumpbiblioteket. Dessutom rapporterades förseningar som krävde förtydliganden av förskrivningsordinationer när förskrivningsordinationer inkluderade viktbaserade och icke-viktbaserade doseringsinstruktioner.
En läkare ber en sjuksköterska att skriva ut ett recept på noradrenalin till en patient med instabilt blodtryck. Sjuksköterskan skrev in ordinationen exakt som läkaren muntligt ordinerat: 0,05 mcg/kg/min intravenöst titrerat till ett målmedelartärtryck (MAP) över 65 mmHg. Men läkarens doseringsanvisningar blandar icke-viktbaserad dosökning med en viktbaserad maximal dos: titrera med en hastighet av 5 mcg/min var 5:e minut till en maximal dos på 1,5 mcg/kg/min. Organisationens smarta infusionspump kunde inte titrera mcg/min-dosen till den maximala viktbaserade dosen, mcg/kg/min. Farmaceuterna var tvungna att kontrollera instruktionerna med läkare, vilket ledde till förseningar i vården.
Förbered och distribuera. Många fel i förberedelser och dosering beror på överdriven arbetsbelastning på apoteken, vilket förvärras av att apotekspersonalen kräver noradrenalininfusioner med maximal koncentration (32 mg/250 ml) (finns på 503B-apotek för formuleringar men inte tillgängliga på alla platser), vilket leder till multitasking och trötthet. Andra vanliga orsaker till dispenseringsfel inkluderar noradrenalinetiketter gömda i ljustäta påsar och bristande förståelse hos apotekspersonalen för hur brådskande dispenseringen är.
En samtidig infusion av noradrenalin och nikardipin i en mörk, bärnstensfärgad påse gick fel. För mörka infusioner tryckte doseringssystemet två etiketter, en på själva infusionspåsen och en annan på utsidan av den bärnstensfärgade påsen. Noradrenalininfusioner placerades av misstag i bärnstensfärgade förpackningar märkta "nikardipin" innan produkten distribuerades för användning av olika patienter och vice versa. Fel upptäcktes inte före dispensering eller dosering. Patienten som behandlades med nikardipin fick noradrenalin men orsakade inga långvariga skador.
administrativt. Vanliga fel inkluderar felaktig dos- eller koncentrationsfel, felaktig hastighetsfel och felaktigt läkemedelsfel. De flesta av dessa fel beror på felaktig programmering av den smarta infusionspumpen, delvis på grund av att dosval finns i läkemedelsbiblioteket, både efter vikt och utan vikt; förvaringsfel; anslutning och återanslutning av avbrutna eller avbrutna infusioner till patienten som startade fel infusion eller inte markerade linjerna och inte följde dem när infusionen startade eller återupptogs. Något gick fel på akutmottagningar och operationssalar, och smart pumpkompatibilitet med elektroniska patientjournaler (EHR) var inte tillgänglig. Extravasation som leder till vävnadsskador har också rapporterats.
Sjuksköterskan administrerade noradrenalin enligt anvisningarna med en hastighet av 0,1 µg/kg/min. Istället för att programmera pumpen att leverera 0,1 mcg/kg/min, programmerade sjuksköterskan pumpen att leverera 0,1 mcg/min. Som ett resultat fick patienten 80 gånger mindre noradrenalin än ordinerat. När infusionen gradvis titrerades och nådde en hastighet på 1,5 µg/min, bedömde sjuksköterskan att hon hade nått den föreskrivna maxgränsen på 1,5 µg/kg/min. Eftersom patientens genomsnittliga artärtryck fortfarande var onormalt tillsattes en andra vasopressor.
Inventering och förvaring. De flesta fel uppstår vid påfyllning av automatiska dispenseringsskåp (ADC) eller byte av noradrenalinflaskor i kodade vagnar. Den främsta orsaken till dessa inventeringsfel är samma märkning och förpackning. Andra vanliga orsaker har dock också identifierats, såsom låga standardnivåer av noradrenalininfusioner vid ADC:n som var otillräckliga för att möta patientvårdsenhetens behov, vilket ledde till behandlingsförseningar om apoteken var tvungna att komplettera infusioner på grund av brist. Underlåtenhet att skanna streckkoden för varje noradrenalinprodukt vid förvaring av ADC är en annan vanlig felkälla.
Farmaceutinen fyllde av misstag på ADC:n med apoteksframställd 32 mg/250 ml noradrenalinlösning i tillverkarens 4 mg/250 ml förblandningslåda. Sjuksköterskan stötte på ett fel när hon försökte ta emot en 4 mg/250 ml noradrenalininfusion från ADC:n. Streckkoden på varje enskild infusion skannades inte innan den placerades i ADC:n. När sjuksköterskan insåg att det bara fanns en 32 mg/250 ml-påse i ADC:n (borde finnas i den kylda delen av ADC:n) bad hon om rätt koncentration. Noradrenalin 4 mg/250 ml infusionslösningar finns inte tillgängliga på apotek på grund av tillverkarens brist på förblandade 4 mg/250 ml-förpackningar, vilket resulterar i förseningar i hjälpen med blandning och infusion.
monitor. Felaktig övervakning av patienter, titrering av noradrenalininfusioner utanför ordinerad parametrar och att inte kunna förutse när nästa infusionspåse behövs är de vanligaste orsakerna till övervakningsfel.
En döende patient med order om att "inte återuppliva" injiceras med noradrenalin så att det räcker tillräckligt länge för att hennes familj ska kunna säga adjö. Noradrenalininfusionen avslutades och det fanns ingen extra påse i ADC:n. Sjuksköterskan ringde omedelbart apoteket och krävde en ny påse. Apoteket hann inte förbereda medicinen innan patienten gick bort och sa adjö till sin familj.
Fara. Alla faror som inte resulterade i ett fel rapporteras till ISMP och inkluderar liknande märkning eller läkemedelsnamn. De flesta rapporter indikerar att förpackningen och märkningen av de olika koncentrationerna av noradrenalininfusioner som dispenseras av 503B-outsourcingföretag verkar vara nästan identiska.
Rekommendationer för säker praxis. Överväg följande rekommendationer när du utvecklar eller reviderar din anläggnings strategi för att minska fel vid säker användning av noradrenalin (och andra vasopressoriska) infusioner:
begränsad koncentration. Standardiserad för ett begränsat antal koncentrationer för behandling av pediatriska och/eller vuxna patienter. Ange viktgränsen för den mest koncentrerade infusionen som ska reserveras för patienter med vätskerestriktion eller som behöver högre doser noradrenalin (för att minimera påsbyten).
Välj en enda doseringsmetod. Standardisera recept för noradrenalininfusioner baserat på kroppsvikt (mcg/kg/min) eller utan det (mcg/min) för att minska risken för fel. American Society of Health System Pharmacists (ASHP) Safety Standards Initiative4 rekommenderar användning av noradrenalindoser i mikrogram/kg/minut. Vissa sjukhus kan standardisera doseringen till mikrogram per minut beroende på läkarens preferenser – båda är acceptabla, men två doseringsalternativ är inte tillåtna.
Kräver förskrivning enligt standardbeställningsmallen. Kräver ett recept för noradrenalininfusion med hjälp av en standardbeställningsmall med obligatoriska fält för önskad koncentration, mätbart titreringsmål (t.ex. systoliskt blodtryck, systoliskt blodtryck), titreringsparametrar (t.ex. startdos, dosintervall, ökningsenhet och doseringsfrekvens) upp eller ner), administreringsväg och maximal dos som inte får överskridas och/eller behandlande läkare ska kontaktas. Standardhandläggningstiden ska vara "stat" för att dessa beställningar ska prioriteras i apotekets kö.
Begränsa muntliga order. Begränsa muntliga order till verkliga nödsituationer eller när läkaren är fysiskt oförmögen att skriva en order elektroniskt. Läkare måste göra sina egna arrangemang om det inte finns förmildrande omständigheter.
Köp färdiga lösningar när de finns tillgängliga. Använd koncentrationer av förblandade noradrenalinlösningar från tillverkare och/eller lösningar framställda av tredjepartsleverantörer (t.ex. 503B) för att minska beredningstiden på apoteket, minska behandlingsförseningar och undvika formuleringsfel på apoteket.
differentiell koncentration. Särskilj olika koncentrationer genom att göra dem visuellt distinkta före dosering.
Säkerställ tillräckliga ADC-nivåer. Fyll på med ADC och ge tillräckliga noradrenalininfusioner för att möta patientens behov. Övervaka användningen och justera standardnivåerna efter behov.
Skapa processer för batchbearbetning och/eller blandning på begäran. Eftersom det kan ta tid att blanda den outnyttjade maximala koncentrationen kan apotek använda en mängd olika strategier för att prioritera snabb beredning och leverans, inklusive dosering och/eller komprimering när behållarna är tomma inom några timmar, beroende på omständigheterna vid vårdcentralen eller om e-postmeddelanden behöver förberedas.
Varje förpackning/ampull skannas. För att undvika fel under beredning, distribution eller förvaring, skanna streckkoden på varje noradrenalininfusionspåse eller -ampull för verifiering före beredning, distribution eller förvaring i ADC. Streckkoder kan endast användas på etiketter som är fästa direkt på förpackningen.
Kontrollera etiketten på påsen. Om en ljustät påse används under en rutinmässig doseringskontroll bör noradrenalininfusionen tillfälligt tas bort från påsen för testning. Alternativt kan en ljusskyddspåse placeras över infusionen före testning och placeras i påsen omedelbart efter testning.
Skapa riktlinjer. Upprätta riktlinjer (eller protokoll) för infusionstitrering av noradrenalin (eller annat titrerat läkemedel), inklusive standardkoncentrationer, säkra dosintervall, typiska titreringsdosökningar, titreringsfrekvens (minuter), maximal dos/hastighet, baslinje och erforderlig övervakning. Om möjligt, koppla rekommendationerna till titreringsordern i läkemedelsregistret (MAR).
Använd en smart pump. Alla noradrenalininfusioner infunderas och titreras med en smart infusionspump med Dose Error Reduction System (DERS) aktiverat så att DERS kan varna vårdpersonal om potentiella förskrivnings-, beräknings- eller programmeringsfel.
Aktivera kompatibilitet. Aktivera där det är möjligt en dubbelriktad smart infusionspump som är kompatibel med elektroniska patientjournaler. Interoperabilitet gör att pumpar kan förfyllas med verifierade infusionsinställningar som ordinerats av läkaren (åtminstone i början av titreringen) och ökar även apotekens medvetenhet om hur mycket som finns kvar i titrerade infusioner.
Markera ledningarna och spåra rören. Märk varje infusionsslang ovanför pumpen och nära patientens åtkomstpunkt. Innan du startar eller byter noradrenalinpåse eller infusionshastighet, dra dessutom slangen manuellt från lösningsbehållaren till pumpen och patienten för att kontrollera att pumpen/kanalen och administreringsvägen är korrekta.
Godkänn inspektion. När en ny infusion avbryts krävs en teknisk inspektion (t.ex. streckkod) för att verifiera läkemedlet/lösningen, läkemedelskoncentrationen och patienten.
Avbryt infusionen. Om patienten är stabil inom 2 timmar efter att noradrenalininfusionen avslutats, överväg att erhålla ett utsättningsorder från den behandlande läkaren. När infusionen har avslutats, koppla omedelbart bort infusionen från patienten, ta bort den från pumpen och kassera den för att undvika oavsiktlig administrering. Infusionen måste också kopplas bort från patienten om infusionen avbryts i mer än 2 timmar.
Upprätta ett extravasationsprotokoll. Upprätta ett extravasationsprotokoll för skummande noradrenalin. Sjuksköterskor bör informeras om denna behandling, inklusive behandling med fentolaminmesylat och undvikande av kalla kompresser på det drabbade området, vilket kan förvärra vävnadsskador.
Utvärdera titreringspraxis. Övervaka personalens efterlevnad av rekommendationer för noradrenalininfusion, protokoll och specifika läkares ordinationer, samt patientresultat. Exempel på åtgärder inkluderar efterlevnad av de titreringsparametrar som krävs för ordinationen; fördröjning av behandling; användning av smarta pumpar med DERS aktiverat (och interoperabilitet); starta infusion med en förutbestämd hastighet; titrering enligt föreskriven frekvens och doseringsparametrar; den smarta pumpen varnar dig om dosfrekvens och typ, dokumentation av titreringsparametrar (bör matcha dosförändringar) och patientskada under behandlingen.