Nyheter

Fråga: Noradrenalin är ett läkemedel med hög tillgänglighet som administreras intravenöst (IV) som en kontinuerlig infusion. Det är en vasopressor som vanligtvis titreras för att upprätthålla adekvat blodtryck och målorganperfusion hos kritiskt sjuka vuxna och barn med svår hypotoni eller chock som kvarstår trots adekvat vätskeåtervättning. Även mindre fel i titrering eller dos, samt förseningar i behandlingen, kan leda till farliga biverkningar. Multicenter Health System skickade nyligen till ISMP resultaten av en gemensam orsaksanalys (CCA) för 106 noradrenalinfel som inträffade under 2020 och 2021. Genom att utforska flera händelser med CCA kan organisationer samla in vanliga grundorsaker och systemsårbarheter. Data från organisationens rapporteringsprogram och smarta infusionspumpar användes för att identifiera potentiella fel.
ISMP fick 16 noradrenalinrelaterade rapporter under 2020 och 2021 genom ISMP National Medication Error Reporting Program (ISMP MERP). Ungefär en tredjedel av dessa rapporter handlade om faror förknippade med liknande namn, etiketter eller förpackningar, men inga fel rapporterades faktiskt. Vi har publicerat rapporter om sju noradrenalinpatientfel: fyra doseringsfel (16 april 2020; 26 augusti 2021; 24 februari 2022); ett fel av felaktig koncentration; ett fel av felaktig titrering av läkemedlet; oavsiktligt avbrott av noradrenalininfusion. Alla 16 ISMP-rapporter lades till CCA multicenter-hälsosystemet (n=106) och de sammanslagna resultaten (N=122) för varje steg i droganvändningsprocessen visas nedan. Det rapporterade felet ingår för att ge ett exempel på några vanliga orsaker.
Föreskriva. Vi har identifierat flera orsaksfaktorer förknippade med förskrivningsfel, inklusive onödig användning av muntliga kommandon, förskrivning av noradrenalin utan användning av kommandouppsättningar och oklara eller osäkra mål och/eller titreringsparametrar (särskilt om kommandouppsättningar inte används). Ibland är de föreskrivna titreringsparametrarna för strikta eller opraktiska (t.ex. är de föreskrivna ökningarna för stora), vilket gör det svårt för sjuksköterskor att följa när de övervakar en patients blodtryck. I andra fall kan läkare ordinera viktbaserade eller icke-viktbaserade doser, men detta är ibland förvirrat. Denna ordinarie förskrivning ökar sannolikheten för att nedströmsläkare gör misstag, inklusive pumpprogrammeringsfel, eftersom två doseringsalternativ finns tillgängliga i pumpbiblioteket. Dessutom rapporterades förseningar som krävde orderförtydligande då förskrivningsbeställningar innefattade viktbaserade och icke-viktbaserade doseringsanvisningar.
En läkare ber en sjuksköterska att skriva ut ett recept på noradrenalin till en patient med instabilt blodtryck. Sjuksköterskan skrev in ordern exakt som läkaren beordrade oralt: 0,05 mcg/kg/min IV titrerad till ett målmedelartärtryck (MAP) över 65 mmHg. Men läkarens doseringsinstruktioner blandar icke-viktbaserad dosökning med en viktbaserad maxdos: titrera med en hastighet av 5 mcg/min var 5:e minut till en maximal dos på 1,5 mcg/kg/min. Organisationens smarta infusionspump kunde inte titrera dosen mcg/min till den maximala viktbaserade dosen, mcg/kg/min. Apotekare var tvungna att kontrollera instruktioner med läkare, vilket ledde till förseningar i vården.
Förbered och distribuera. Många berednings- och doseringsfel beror på överdriven arbetsbelastning på apoteket, förvärrad av apotekspersonal som kräver maximal koncentration av noradrenalininfusioner (32 mg/250 ml) (tillgänglig på 503B formuleringsapotek men inte tillgänglig på alla platser). leda till multitasking och trötthet. Andra vanliga orsaker till dispenseringsfel inkluderar noradrenalinetiketter gömda i ljustäta påsar och bristande förståelse hos apotekspersonalen för hur brådskande dispenseringen är.
En samtidig infusion av noradrenalin och nikardipin i en mörk bärnstensfärgad påse gick fel. För mörka infusioner tryckte doseringssystemet två etiketter, en på själva infusionspåsen och en annan på utsidan av bärnstenspåsen. Noradrenalin-infusioner placerades oavsiktligt i bärnstensfärgade förpackningar märkta "nicardipin" innan produkten distribuerades för användning av olika patienter och vice versa. Fel märktes inte före dispensering eller dosering. Patienten som behandlades med nikardipin fick noradrenalin men orsakade ingen långvarig skada.
administrativ. Vanliga fel inkluderar felaktig dos eller koncentrationsfel, felaktigt hastighetsfel och felaktigt läkemedelsfel. De flesta av dessa fel beror på felaktig programmering av den smarta infusionspumpen, delvis på grund av närvaron av dosval i läkemedelsbiblioteket, både efter vikt och utan den; lagringsfel; anslutning och återkoppling av avbrutna eller avbrutna infusioner till patienten startade fel infusion eller markerade inte linjerna och följde dem inte när infusionen startade eller återupptogs. Något gick fel på akutmottagningarna och operationssalarna och kompatibilitet med smart pump med elektroniska journaler (EPJ) var inte tillgänglig. Extravasation som leder till vävnadsskada har också rapporterats.
Sjuksköterskan administrerade noradrenalin enligt anvisningarna med en hastighet av 0,1 µg/kg/min. Istället för att programmera pumpen att leverera 0,1 mcg/kg/min, programmerade sköterskan pumpen att leverera 0,1 mcg/min. Som ett resultat fick patienten 80 gånger mindre noradrenalin än vad som ordinerats. När infusionen gradvis titrerades och nådde en hastighet av 1,5 µg/min, bedömde sjuksköterskan att hon hade nått den föreskrivna maxgränsen på 1,5 µg/kg/min. Eftersom patientens medelartärtryck fortfarande var onormalt tillsattes en andra vasopressor.
Inventering och förvaring. De flesta fel uppstår vid fyllning av automatiska utmatningsskåp (ADC) eller byte av noradrenalinflaskor i kodade vagnar. Den främsta orsaken till dessa inventeringsfel är samma märkning och förpackning. Men andra vanliga orsaker har också identifierats, såsom låga standardnivåer av noradrenalininfusioner vid ADC som var otillräckliga för att tillgodose behoven på patientvårdsenheten, vilket ledde till förseningar i behandlingen om apoteken var tvungna att ta igen infusioner på grund av brist. Underlåtenhet att skanna streckkoden för varje noradrenalinprodukt medan ADC lagras är en annan vanlig felkälla.
Apotekaren fyllde av misstag på ADC med apoteksberedd 32 mg/250 ml noradrenalinlösning i tillverkarens 4 mg/250 ml förblandningslåda. Sjuksköterskan stötte på ett fel när hon försökte få en 4 mg/250 ml noradrenalininfusion från ADC. Streckkoden på varje enskild infusion skannades inte innan den placerades i ADC. När sjuksköterskan insåg att det bara fanns en 32 mg/250 ml påse i ADC (ska vara i den kylda delen av ADC) bad hon om rätt koncentration. Noradrenalin 4 mg/250 ml infusionslösningar finns inte tillgängliga på apotek på grund av tillverkarens brist på färdigblandade 4 mg/250 ml förpackningar, vilket resulterar i förseningar i blandningsinfusionshjälp.
övervaka. Felaktig övervakning av patienter, titrering av noradrenalininfusioner utanför ordningsparametrar och att inte förutse när nästa infusionspåse behövs är de vanligaste orsakerna till övervakningsfel.
En döende patient med order att "inte återuppliva" injiceras med noradrenalin för att pågå tillräckligt länge för att hennes familj ska kunna säga adjö. Noradrenalininfusionen avslutades och det fanns ingen reservpåse i ADC. Sjuksköterskan ringde genast till apoteket och krävde en ny påse. Apoteket hann inte förbereda medicinen innan patienten gick bort och tog farväl av sin familj.
Fara. Alla faror som inte resulterade i ett fel rapporteras till ISMP och inkluderar liknande märkning eller läkemedelsnamn. De flesta rapporter visar att förpackningen och märkningen av de olika koncentrationerna av noradrenalin-infusioner som ges av 503B-utförsäljare verkar vara nästan identiska.
Rekommendationer för säker övning. Tänk på följande rekommendationer när du utvecklar eller reviderar din anläggnings strategi för att minska fel vid säker användning av infusioner av noradrenalin (och andra vasopressorer):
begränsa koncentrationen. Standardiserad för ett begränsat antal koncentrationer för behandling av pediatriska och/eller vuxna patienter. Ange viktgränsen för den mest koncentrerade infusionen som ska reserveras för patienter med vätskerestriktion eller som behöver högre doser av noradrenalin (för att minimera påsbyten).
Välj en enstaka doseringsmetod. Standardisera noradrenalininfusionsrecept utifrån kroppsvikt (mcg/kg/min) eller utan det (mcg/min) för att minska risken för fel. American Society of Health System Pharmacists (ASHP) Safety Standards Initiative4 rekommenderar användning av dosenheter för noradrenalin i mikrogram/kg/minut. Vissa sjukhus kan standardisera doseringen till mikrogram per minut beroende på läkares preferenser – båda är acceptabla, men två doseringsalternativ är inte tillåtna.
Kräver förskrivning enligt standardbeställningsmallen. Kräver ett recept för infusion av noradrenalin med en standardbeställningsmall med obligatoriska fält för önskad koncentration, mätbart titreringsmål (t.ex. SBP, systoliskt blodtryck), titreringsparametrar (t.ex. startdos, dosintervall, ökningsenhet och doseringsfrekvens) upp eller nedåt), administreringssättet och den maximala dosen som inte får överskridas och/eller den behandlande läkaren ska tillkallas. Standardhandläggningstiden bör vara "stat" för att dessa beställningar ska ha företräde i apotekets kö.
Begränsa verbala order. Begränsa muntliga beställningar till verkliga nödsituationer eller när läkaren fysiskt inte kan ange eller skriva en beställning elektroniskt. Läkare måste göra sina egna arrangemang om det inte finns förmildrande omständigheter.
Köp färdiga lösningar när de finns tillgängliga. Använd koncentrationer av förblandade noradrenalinlösningar från tillverkare och/eller lösningar framställda av tredjepartsleverantörer (såsom 503B) för att minska apotekets förberedelsetid, minska behandlingsförseningar och undvika formuleringsfel på apoteket.
differentiell koncentration. Särskilj olika koncentrationer genom att göra dem visuellt distinkta före dosering.
Ge tillräckliga ADC-hastighetsnivåer. Fyll på med ADC och ge adekvata noradrenalininfusioner för att möta patienternas behov. Övervaka användningen och justera standardnivåer efter behov.
Skapa processer för batchbearbetning och/eller blandning på begäran. Eftersom det kan ta tid att blanda den oförlösta maximala koncentrationen, kan apotek använda en mängd olika strategier för att prioritera snabb förberedelse och leverans, inklusive dosering och/eller komprimering när behållare är tomma inom några timmar, tillskyndas av vårdcentral eller e-postmeddelanden måste beredd.
Varje förpackning/flaska skannas. För att undvika fel under beredning, distribution eller förvaring, skanna streckkoden på varje noradrenalininfusionspåse eller injektionsflaska för verifiering innan beredning, distribution eller förvaring i ADC. Streckkoder kan endast användas på etiketter som fästs direkt på förpackningen.
Kontrollera etiketten på påsen. Om en ljustät påse används under en rutinmässig doseringskontroll, ska noradrenalininfusionen tillfälligt tas ur påsen för testning. Alternativt, lägg en lätt skyddspåse över infusionen före testning och placera den i påsen omedelbart efter testning.
Skapa riktlinjer. Upprätta riktlinjer (eller protokoll) för infusionstitrering av noradrenalin (eller annat titrerat läkemedel), inklusive standardkoncentrationer, säkra dosintervall, typiska titreringsdosökningar, titreringsfrekvens (minuter), maximal dos/hastighet, baslinje och övervakning som krävs. Om möjligt, länka rekommendationer till titreringsordningen i Medicines Regulatory Record (MAR).
Använd en smart pump. Alla noradrenalininfusioner infunderas och titreras med hjälp av en smart infusionspump med Dose Error Reduction System (DERS) aktiverat så att DERS kan uppmärksamma vårdpersonal på potentiella förskrivnings-, beräknings- eller programmeringsfel.
Aktivera kompatibilitet. Om möjligt, aktivera en dubbelriktad smart infusionspump som är kompatibel med elektroniska patientjournaler. Interoperabilitet gör att pumpar kan förfyllas med verifierade infusionsinställningar som ordinerats av läkaren (åtminstone i början av titreringen) och ökar också apotekens medvetenhet om hur mycket som finns kvar i titrerade infusioner.
Markera linjerna och spåra rören. Märk varje infusionsslang ovanför pumpen och nära patientens åtkomstpunkt. Innan du startar eller byter noradrenalinpåse eller infusionshastighet ska du dessutom manuellt leda slangen från lösningsbehållaren till pumpen och patienten för att verifiera att pumpen/kanalen och administreringsvägen är korrekta.
Acceptera inspektion. När en ny infusion avbryts krävs en teknisk inspektion (t.ex. streckkod) för att verifiera läkemedel/lösning, läkemedelskoncentration och patient.
Stoppa infusionen. Om patienten är stabil inom 2 timmar efter att ha avbrutit noradrenalininfusionen, överväg att erhålla ett avbrottsbeslut från den behandlande läkaren. När infusionen har avbrutits, koppla omedelbart bort infusionen från patienten, ta bort den från pumpen och kassera den för att undvika oavsiktlig administrering. Infusionen måste också kopplas bort från patienten om infusionen avbryts i mer än 2 timmar.
Sätt upp ett extravasationsprotokoll. Sätt upp ett extravasationsprotokoll för skummande noradrenalin. Sjuksköterskor bör informeras om denna kur, inklusive behandling med fentolaminmesylat och undvikande av kalla kompresser på det drabbade området, vilket kan förvärra vävnadsskada.
Utvärdera titreringspraxis. Övervaka personalens efterlevnad av rekommendationer för noradrenalininfusion, protokoll och specifika läkares ordinationer, såväl som patientresultat. Exempel på åtgärder är att uppfylla de titreringsparametrar som krävs för beställningen; försenad behandling; användning av smarta pumpar med DERS aktiverad (och interoperabilitet); starta infusion med en förutbestämd hastighet; titrering enligt föreskriven frekvens och doseringsparametrar; den smarta pumpen uppmärksammar dig på frekvens och typ av dos, dokumentation av titreringsparametrar (ska matcha dosändringar) och patientskador under behandlingen.