Nybörjare

Fråga: Norepinefrin är ett läkemedel med hög tillgänglighet som administreras intravenöst (IV) som en kontinuerlig infusion. Det är en vasopressor som vanligtvis är titrerad för att upprätthålla tillräckligt med blodtryck och målorganperfusion hos kritiskt sjuka vuxna och barn med svår hypotension eller chock som kvarstår trots tillräcklig vätskrehaydrering. Även mindre fel i titrering eller dos, såväl som förseningar i behandlingen, kan leda till farliga biverkningar. Multicenter Health System skickade nyligen ISMP resultaten från en vanlig orsaksanalys (CCA) för 106 noradrenalinfel som inträffade 2020 och 2021. Utforska flera händelser med CCA gör det möjligt för organisationer att samla in vanliga orsaker och systemsårbarheter. Data från organisationens rapporteringsprogram och smarta infusionspumpar användes för att identifiera potentiella fel.
ISMP fick 16 noradrenalinrelaterade rapporter 2020 och 2021 genom ISMP National Medication Error Reporting Program (ISMP MERP). Cirka en tredjedel av dessa rapporter handlade om faror i samband med liknande namn, etiketter eller förpackningar, men inga fel rapporterades faktiskt. Vi har publicerat rapporter om sju norepinefrinpatientfel: fyra doseringsfel (16 april 2020; 26 augusti 2021; 24 februari 2022); Ett fel i felaktig koncentration; Ett fel med felaktig titrering av läkemedlet; oavsiktlig avbrott av norepinefrininfusion. Alla 16 ISMP -rapporter lades till CCA Multicenter Health System (n = 106) och de sammanslagna resultaten (n = 122) för varje steg i läkemedelsanvändningsprocessen visas nedan. Det rapporterade felet ingår för att ge ett exempel på några vanliga orsaker.
Föreskriva. Vi har identifierat flera orsakande faktorer som är förknippade med förskrivningsfel, inklusive onödig användning av orala kommandon, förskrivning av norepinefrin utan användning av kommandouppsättningar och oklara eller osäkra mål och/eller titreringsparametrar (särskilt om kommandouppsättningar inte används). Ibland är de föreskrivna titreringsparametrarna för strikta eller opraktiska (t.ex., de föreskrivna stegen är för stora), vilket gör det svårt för sjuksköterskor att följa vid övervakning av en patients blodtryck. I andra fall kan läkare förskriva viktbaserade eller icke-viktbaserade doser, men detta är ibland förvirrat. Denna förskrivning utanför boxen ökar sannolikheten för att nedströms läkare gör misstag, inklusive pumpprogrammeringsfel, eftersom två doseringsalternativ finns tillgängliga i pumpbiblioteket. Dessutom rapporterades förseningar som krävde orderförklaring vid förskrivning av order inkluderade viktbaserade och icke-viktbaserade doseringsinstruktioner.
En läkare ber en sjuksköterska att skriva ett recept för norepinefrin för en patient med instabilt blodtryck. Sjuksköterskan gick in i ordningen exakt som läkaren oralt beställde: 0,05 mcg/kg/min IV titrerade till ett målmedlet arteriellt tryck (MAP) över 65 mmHg. Men läkarens dosinstruktioner blandar icke-viktbaserad dosupptrappning med en viktbaserad maximal dos: titrera med en hastighet av 5 mcg/min var 5: e minut till en maximal dos på 1,5 mcg/kg/min. Organisationens smarta infusionspump kunde inte titrera MCG/Min-dosen till den maximala viktbaserade dosen, MCG/kg/min. Apotekare var tvungna att kontrollera instruktioner med läkare, vilket ledde till förseningar i att tillhandahålla vård.
Förbered och distribuera. Många berednings- och doseringsfel beror på överdriven arbetsbelastning av apotek, förvärras av apotekspersonal som kräver maximal koncentration norepinefrininfusioner (32 mg/250 ml) (tillgängligt på 503B formuleringsapotek men inte tillgängligt på alla platser). leda till multitasking och trötthet. Andra vanliga orsaker till dispenseringsfel inkluderar noradrenalinetiketter dolda i lätta påsar och brist på förståelse av apotekspersonal i brådskande dispensering.
En saminfusion av norepinefrin och nikardipin i en mörk bärnstenspåse gick fel. För mörka infusioner tryckte doseringssystemet två etiketter, ett på själva infusionspåsen och en annan på utsidan av bärnstenspåsen. Norepinefrininfusioner placerades oavsiktligt i bärnstenspaket märkt "nicardipin" före distributionen av produkten för användning av olika patienter och vice versa. Fel noterades inte före dispensering eller dosering. Patienten som behandlades med nikardipin fick noradrenalin men orsakade inte långvarig skada.
administrativ. Vanliga fel inkluderar felaktig dos- eller koncentrationsfel, felaktigt hastighetsfel och felaktigt läkemedelsfel. De flesta av dessa fel beror på felaktig programmering av den smarta infusionspumpen, delvis på grund av närvaron av dosval i läkemedelsbiblioteket, både efter vikt och utan det; lagringsfel; Anslutning och återanslutning av avbrutna eller suspenderade infusioner till patienten startade fel infusion eller markerade inte linjerna och följde dem inte när de startade eller återupptog infusionen. Något gick fel i akutmottagningen och operationssalen, och smart pumpkompatibilitet med elektroniska hälsoregister (EHR) var inte tillgängligt. Extravasation som leder till vävnadsskada har också rapporterats.
Sjuksköterskan administrerade norepinefrin enligt anvisningarna till en hastighet av 0,1 ug/kg/min. Istället för att programmera pumpen för att leverera 0,1 mcg/kg/min, programmerade sjuksköterskan pumpen för att leverera 0,1 mcg/min. Som ett resultat fick patienten 80 gånger mindre noradrenalin än föreskriven. När infusionen gradvis titrerades och nådde en hastighet av 1,5 ug/min, bedömde sjuksköterskan att hon hade nått den föreskrivna maximala gränsen på 1,5 ug/kg/min. Eftersom patientens genomsnittliga arteriella tryck fortfarande var onormalt tillsattes en andra vasopressor.
Lager och lagring. De flesta fel inträffar vid fyllning av automatiska dispensskåp (ADC) eller byter noradrenalinflaskor i kodade vagnar. Det främsta skälet till dessa lagerfel är samma märkning och förpackning. Andra vanliga orsaker har emellertid också identifierats, såsom låga standardnivåer av norepinefrininfusioner vid ADC som var otillräckliga för att tillgodose behoven hos patientvårdsenheten, vilket ledde till behandlingsförseningar om apotek var tvungna att utgöra infusioner på grund av brist. Underlåtenhet att skanna streckkoden för varje norepinefrinprodukt samtidigt som ADC lagrar är en annan vanlig källa till fel.
Apotekaren fyllde felaktigt ADC med apotek-förberedda 32 mg/250 ml norepinefrinlösning i tillverkarens 4 mg/250 ml premixlåda. Sjuksköterskan stötte på ett fel när han försökte få en 4 mg/250 ml norepinefrininfusion från ADC. Streckkoden på varje enskild infusion skannades inte innan den placerades i ADC. När sjuksköterskan insåg att det bara fanns en 32 mg/250 ml påse i ADC (borde vara i den kylda delen av ADC) bad hon om rätt koncentration. Norepinefrin 4 mg/250 ml infusionslösningar finns inte tillgängliga på apotek på grund av tillverkarens brist på förblandade 4 mg/250 ml -förpackningar, vilket resulterar i förseningar i blandning av infusionshjälp.
övervaka. Felaktig övervakning av patienter, titrering av norepinefrininfusioner utanför ordningsparametrar och inte förutser när nästa infusionspåse behövs är de vanligaste orsakerna till övervakningsfel.
En döende patient med order att "inte återuppliva" injiceras med norepinefrin för att hålla tillräckligt länge för att hennes familj ska säga adjö. Norepinefrininfusionen avslutades, och det fanns ingen reservpåse i ADC. Sjuksköterskan ringde omedelbart apoteket och krävde en ny väska. Apoteket hade inte tid att förbereda medicinen innan patienten dog och sa adjö till sin familj.
Fara. Alla faror som inte resulterade i ett fel rapporteras till ISMP och inkluderar liknande märkning eller läkemedelsnamn. De flesta rapporter indikerar att förpackningen och märkningen av de olika koncentrationerna av noradrenalininfusioner som utdelats av 503B outsourcers verkar vara nästan identiska.
Rekommendationer för säker praxis. Tänk på följande rekommendationer när du utvecklar eller reviderar din anläggningens strategi för att minska fel i säker användning av norepinefrin (och andra vasopressor) infusioner:
begränsa koncentrationen. Standardiserad för ett begränsat antal koncentrationer för behandling av pediatriska och/eller vuxna patienter. Ange viktgränsen för den mest koncentrerade infusionen som ska reserveras för patienter med vätskebegränsning eller kräver högre doser av norepinefrin (för att minimera påseförändringar).
Välj en enda doseringsmetod. Standardisera recept för noradrenalinfusion baserat på kroppsvikt (mcg/kg/min) eller utan den (mcg/min) för att minska risken för fel. American Society of Health System Pharmacists (ASHP) Safety Standards Initiative4 rekommenderar användning av noradrenalindoseringsenheter i mikrogram/kg/minut. Vissa sjukhus kan standardisera dos till mikrogram per minut beroende på läkares preferens - båda är acceptabla, men två doseringsalternativ är inte tillåtna.
Kräver förskrivning enligt standardordermallen. Kräver ett recept för norepinepinefrininfusion med hjälp av en standardbeställningsmall med nödvändiga fält för önskad koncentration, mätbart titreringsmål (t.ex. SBP, systoliskt blodtryck), titreringsparametrar (t.ex. startdos, dosintervall, enhet för att öka och dosera frekvens) upp eller ner), rutten för administrering och det maximala dosen som inte måste vara överträffat och det är överskridande av att det är överskridande av att vara uppåtlidande och dosera frekvens) upp eller ner), rutten för administrering och det maximala dosen som inte måste vara överträffat och det är överskridande av att det är överskridande av att vara överskridande att vara uppstått att vara uppmanad. Standardvarningstiden bör vara "stat" för dessa beställningar att ha företräde i apotekets kö.
Begränsa verbala beställningar. Begränsa verbala beställningar till verkliga nödsituationer eller när läkaren fysiskt inte kan komma in eller skriva en beställning elektroniskt. Läkare måste ordna sina egna arrangemang om det inte finns förmildrande omständigheter.
Köp färdiga lösningar när de är tillgängliga. Använd koncentrationer av förblandade norepinefrinlösningar från tillverkare och/eller lösningar som utarbetats av tredjepartsleverantörer (såsom 503b) för att minska apotekförberedelsetiden, minska behandlingsförseningar och undvika formuleringsfel för apotek.
differentiell koncentration. Skill olika koncentrationer genom att göra dem visuellt distinkta före dosering.
Ge adekvata ADC -hastighetsnivåer. Lager på ADC och ge tillräckliga noradrenalininfusioner för att tillgodose patientens behov. Övervaka användningen och justera standardnivåer efter behov.
Skapa processer för batchbehandling och/eller sammansättning på begäran. Eftersom det kan ta tid att blanda den oavslutade maximala koncentrationen, kan apotek använda en mängd olika strategier för att prioritera snabb förberedelse och leverans, inklusive dosering och/eller komprimering när behållare är tomma inom några timmar, uppmanas till omsorg eller e -postmeddelanden måste förberedas.
Varje paket/injektionsflaska skannas. För att undvika fel under beredning, distribution eller lagring, skanna streckkoden på varje norepinefrininfusionspåse eller injektionsflaska för verifiering före beredning, distribution eller lagring i ADC. Streckkoder kan endast användas på etiketter som är fäst direkt på paketet.
Kontrollera etiketten på påsen. Om en lätt tätt väska används under en rutinmässig doseringskontroll, bör norepinefrininfusionen tillfälligt tas bort från påsen för testning. Alternativt kan du lägga en lätt skyddspåse över infusionen innan du testar och placera den i påsen omedelbart efter testning.
Skapa riktlinjer. Upprätta riktlinjer (eller protokoll) för infusionstitrering av noradrenalin (eller annat titrerat läkemedel), inklusive standardkoncentrationer, säkra dosintervall, typiska titreringsdosökningar, titreringsfrekvens (minuter), maximal dos/hastighet, baslinje och övervakning krävs. Om möjligt länkar rekommendationer till titreringsordern i läkemedelsregleringsregistret (MAR).
Använd en smart pump. Alla norepinefrininfusioner infunderas och titreras med hjälp av en smart infusionspump med dosfelreduktionssystem (DERS) möjliggör så att DERS kan varna sjukvårdspersonal att förskriva, beräkna eller programmera fel.
Aktivera kompatibilitet. Om möjligt, aktivera en dubbelriktad smart infusionspump som är kompatibel med elektroniska hälsoregister. Interoperabilitet gör att pumpar kan förfyllas med verifierade infusionsinställningar som föreskrivs av läkaren (åtminstone i början av titrering) och ökar också apotekmedvetenheten om hur mycket som finns kvar i titrerade infusioner.
Markera linjerna och spåra rören. Märk varje infusionslinje ovanför pumpen och nära patientens åtkomstpunkt. Dessutom, innan du startar eller ändrar noradrenalinväskan eller infusionshastigheten, kan manuellt dra slangen från lösningsbehållaren till pumpen och patienten för att verifiera att pumpen/kanalen och administreringsvägen är korrekta.
Acceptera inspektion. När en ny infusion avbryts krävs en teknisk inspektion (t.ex. streckkod) för att verifiera läkemedlet/lösningen, läkemedelskoncentrationen och patienten.
Stoppa infusionen. Om patienten är stabil inom 2 timmar efter att norepinepinefrininfusionen avbröts, kan du överväga att få en avbrottsorder från den behandlande läkaren. När infusionen har stoppats, kopplar du omedelbart in infusionen från patienten, ta bort den från pumpen och kassera för att undvika oavsiktlig administrering. Infusionen måste också kopplas bort från patienten om infusionen avbryts i mer än 2 timmar.
Ställ in ett extravasationsprotokoll. Ställ in ett extravasationsprotokoll för skumning av noradrenalin. Sjuksköterskor bör informeras om denna behandling, inklusive behandling med fentolaminmesylat och undvikande av kalla kompresser på det drabbade området, vilket kan förvärra vävnadsskada.
Utvärdera titreringspraxis. Övervaka personalens överensstämmelse med rekommendationer för noradrenalininfusion, protokoll och specifika läkarrecept samt patientresultat. Exempel på åtgärder inkluderar överensstämmelse med de titreringsparametrar som krävs för beställningen; försening i behandlingen; användning av smarta pumpar med DERS aktiverad (och interoperabilitet); starta infusion i en förutbestämd hastighet; titrering enligt de föreskrivna frekvens- och doseringsparametrarna; Den smarta pumpen varnar dig till frekvensen och typen av dos, dokumentation av titreringsparametrar (bör matcha dosförändringar) och patientskada under behandlingen.